Δόλιχος Αγώνας Δρόμου 26, 27 & 28 Απριλίου 2024
6944338410
info@doliho.gr

Ιατρική Βεβαίωση Πάμε Ρίο

ΑΓΩΝΕΣ » Πάμε Ρίο » Ιατρική Βεβαίωση Πάμε Ρίο

Ο υπογράφων ιατρός……………………………………………………………………………………..

τηλέφωνο …………………………………………………..


διεύθυνση …………………………………………………

Πόλη ………………………………………………………..


Χώρα ……………………………………………………..

Βεβαιώνει ότι ο αθλητής/τρια με τα παρακάτω στοιχεία

Όνομα ………………………………. Επίθετο …………………………………………..

Ημερομηνία γέννησης ……… /……….. / 19……

Αφού υποβλήθηκε στις απαιτούμενες εξετάσεις δεν παρουσιάζει ιατρικές ενδείξεις οι οποίες να του απαγορεύουν την συμμετοχή του στον αγώνα “Πάμε Ρίο” (Δελφοί-Ρίο) αγώνα 111 χιλιομέτρων και διάρκειας 17 ωρών.

Ημερομηνία υπογραφή και σφραγίδα ιατρού


Προσοχή : Η βεβαίωση δεν πρέπει να έχει εκδοθεί πριν από τις 20/03/2024

                                                                       
Ημερομηνία…./…../2024