Δόλιχος Αγώνας Δρόμου 26, 27 & 28 Απριλίου 2024
6944338410
info@doliho.gr

Ιατρική Βεβαίωση

ΑΓΩΝΕΣ » Δόλιχος » Ιατρική Βεβαίωση

Ο υπογράφων ιατρός ……………………………………………………………………………………………………..

τηλέφωνο ………………………………………………….. διεύθυνση …………………………………………………

Πόλη ……………………………………………………….. Χώρα ……………………………………………………..

Βεβαιώνει ότι ο αθλητής/τρια με τα παρακάτω στοιχεία

Ονομα ………………………………. Επίθετο …………………………………………..

Ημερομηνία γέννησης ……… /……….. / 19……
 

Αφού υποβλήθηκε στις απαιτούμενες εξετάσεις δεν παρουσιάζει ιατρικές ενδείξεις οι οποίες να του απαγορεύουν την συμμετοχή του στον Δόλιχο δρόμο (Δελφοί-Ολυμπία) αγώνα 255 χιλιομέτρων και διάρκειας 46 ωρών.

Ημερομηνία υπογραφή και σφραγίδα ιατρού


Προσοχή η βεβαίωση δεν πρέπει να έχει εκδοθεί πριν από τις 20/3/2024